澳门赌场app_澳门赌博游戏-现金网重点推荐

图片
您当前的位置:澳门赌场app > 正文

中国红十字基金会“中央专项彩票公益金大病儿童救助项目”造血干细胞移植资助申请表

发布时间:2021-10-13 11:42:49     来源:     浏览

 中国红十字基金会“中央专项彩票公益金大病儿童救助项目”造血干细胞移植资助申请表

申请人姓名   身份证号   申请时间  
联系方式   移植费用  
是否获得过资助 是否获得中国红十字基金会“中央专项彩票公益金大病儿童救助项目”白血病资助:
□是,获得资助金额     万元,获得资助时间:      年;
□否。
造血干细胞移植
就诊医院
意见
说明:需注明入仓、出仓时间,须加盖医院公章或医务处章或医院疾病诊断证明专用章,科室和病区盖章无效
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(医院盖章)
 
主治医生(签名 ):
  年   月    日
 
 
说明:造血干细胞移植配型报告复印件需与本表一同提交。